본인부담 상한제 사후환급금 나도 돌려받을 수 있을까?

1년간 사용된 의료비가 본인부담 상한액을 넘게 되는 경우 그 초과된 금액을 의료보험 공단에서 부담을 하는 본인부담 상한제란 복지제도가 있습니다. 이는 사전급여와 사후 환급금으로 나뉘며, 나도 돌려받을 수 있을지 확인해 보도록 하겠습니다.

 

 

 

📌 본인부담 사후환급금 보험사에 돌려줘야 할까?

상한제 사후 환급금 조회하기와 환급액은 보험사에 돌려줘야 할까?

 

1. 본인부담 상한제란 무엇일까?

대한민국의 국적을 가진 사람이라면 의료보험에 가입하여 민영화가 되어 있는 나라에 비하여 의료비에 대한 부담이 적은 것이 사실이지만, 그럼에도 불구하고 수술비등으로 의료비가 각 가정에 부담이 되는 것 또한 사실입니다.

과도하게 지출이 되는 의료비로 인하여 생계가 흔들리고 힘듦을 덜기 위하여 정부는 본인부담 상한제라는 제도를 시행하고 있습니다.

 

본인부담 상한제란, 과도하게 발생된 의료비가 건강보험 가입자의 본인부담금 총액이 소득 수준에 따른 본인부담 상한액을 넘는 경우 그 초과되는 금액에 대한 부분을 공단에서 부담을 합니다. 

• 단, 비급여, 전액본인부담, 선택진료비, 선별급여, 임플란트, 상급병실 입원료(2인실,3인실), 추나요법(한방), 경증질환 외래 재진 등에 해당하는 본인부담금은 의료비 총금액에서 제외됩니다.

 

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2. 본인부담상한제의 소득분위와 사후환급에 대해 알아보자.

본인부담 상한제의 소득분위에 대해 알아보도록 하겠습니다. 국민건강보험공단에서는 위의 표와 같이 소득분위에 따른 상한제 구간을 지정해 놓았습니다. 연평균 건강보험료를 소득 1 분위부터 10 분위까지 정해놓고 각각 본인부담 상안액을 정하여 그 금액을 초과한 부분에 대해서 사후로 환급을 받을 수 있습니다. 아래에서 소득분위-본인부담 상안액(괄호는 요양병원 120일 초과)-직장가입자의 본인부담 상한액 월별 기준 보험료-지역가입자의 본인부담 상한액 월별 기준 보험료 순으로 정리해서 보여드리겠습니다.

 

가. 본인부담상한제의 소득분위 표.

소득 분위	본인부담 상한금액	직장가입자 건강보험료	지역가입자 건강보험료
소득 1분위	81만원(125만원)	44,250원 이하	9,850원 이하
소득 2,3분위	101만원(157만원)	44,250원~61,580원 이하	9,850원~16,570원 이하
소득 4,5분위	152만원(211만원)	61,580원~83,360원 이하	16,570~52,510원이하
소득 6,7분위	280만원	83,360원~122,790원 이하	52,510원~109,710원이하
소득 8분위	350만원	122,790원~157,480원 이하	109,710원~152,810원 이하
소득 9분위	430만원	157,480원~216,180월 이하	152,810원~222,350원 이하
소득 10분위	580만원	216,180원 초과	222,350원 초과

내가 직장가입자로 건강보험료를 44,250원 이하로 납부 중인 1 분위에 해당하며 작년 납부한 의료비 급여 부분의 총액이 300만 원이라고 한다면, 125만 원을 제외한 나머지의 금액을 사후에 환급을 받으실 수 있다는 내용입니다.

 

 

나. 본인부담상한제의 사전급여와 사후환급이란?

• 사전급여 : 동일한 요양기관에서 본인이 부담한 건강보험금의 총금액이 상한액을 넘게 되면 초과된 금액에 대하여 요양기관이 직접 국민보험공단에 신청하는 것을 말합니다.
• 사후환급 : 전 년도에 대한 의료비 총액을 기준으로 추가 납부된 금액에 대해 돌려주는 본인부담 상한제의 사후환급으로 변경이 되었습니다. 일반적으로 전년도 1월~12월까지 사용한 내역에 대하여 돌려받을 환급금이 있는 경우 정산 완료 후 해당 연도 8월~9월 즈음에 국민건강보험 공단에서 지급을 시작합니다. 만약, 계좌정보 등이 있는 경우는 자동환급이 완료가 되며, 그렇지 않은 경우 사후 환급금을 받을 수 있는 방법에 대한 지급 신청 안내분이 발송이 됩니다.

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3. 건강보험 공단에서 환급금 확인하기.

1. 건강보험공단 홈페이지에 접속 후 가입자의 공인인증 로그인을 해줍니다.
2. 방문자별 맞춤메뉴에 본인부담 상한액 조회 버튼을 클릭합니다.

 

건강보험관리공단-홈페이지화면.

저 같은 경우는 환급받을 내용이 없기 때문에, 아무것도 뜨지 않습니다. 만약 환급받을 내용이 있으신 분들은 이곳에서 환급내역과 신청할 수 있는 화면이 확인될 겁니다. 

본인부담상한제-조회내역화면.

 

마치며. 

오늘은 본인부담상한제 사전급여와 사후 환급금에 대한 내용과 본인부담 상한제에 있어 소득분위인 1 분위에서 10 분위에 해당하는 건강보험료에 과 상한제 사후 환급금을 건강보험공단 홈페이지에서 신청하는 방법까지 알아보았습니다.

위에서도 언급했듯이 본인부담 상한제의 사후환급금에 대한 내역은 매년 8월~9월에 전년도에 대한 의료비가 정산된 후 자동환급 혹은 자동환급이 안되시는 분들은 안내서에 따라 별도로 신청하셔야 합니다. 혹시 잊고 계신 부분은 없는지 한번 확인해보셔도 좋으실 것 같습니다. 감사합니다.